| お名前 |
※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 |
| フリガナ |
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| 性別 |
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| 生年月日 |
※18歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 |
| ご連絡先電話番号 |
※電話番号をハイフンなしの数字のみでご入力ください。
※予約内容確認のお電話をクリニックよりさせていただきます。 |
お電話受取が可能な
時間帯（複数可） |
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| メールアドレス |
※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 |
| 当日の希望 |
※当日施術を行わず医師診察のみを受けられる場合にも、初診料（3,300円）がかかります。 |
ご希望の施術箇所
（複数可） |
※額・眉間、こめかみ、上瞼、鼻への注入は行っておりません。 |
| お悩みの内容 |
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| ご質問・ご要望 |
ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
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| 治療中の病気、使用中のお薬について |
治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
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| 妊娠、授乳中の有無 |
当てはまる項目を選択してください。
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| 美容医療のご経験について |
他の美容クリニックで美容施術を受けたことのある方はその内容をご入力ください。
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| 近日中のご予定 |
挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
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| ご来院希望日 |
ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日もご選択ください。
※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。
※毎月20日に翌々月の予約受付を開始いたします。 |
